"Accident Investigation: Pendekatan Sistematis dalam Investigasi Keselamatan Kerja

        Investigasi kecelakaan dipaparkan sebagai proses sistematis yang tidak hanya bertujuan memahami apa yang terjadi, tetapi juga mengungkap mengapa hal itu bisa terjadi. Kecelakaan harus dipandang sebagai peluang untuk belajar. Dengan budaya keselamatan yang kuat, organisasi dapat menciptakan lingkungan di mana insiden menjadi pelajaran berharga untuk mencegah tragedi serupa di masa depan. Contoh kasus besar seperti Bhopal atau Texas City menunjukkan bahwa penyebab utama sering kali melibatkan kegagalan teknis, kelemahan manajemen, dan kurangnya perhatian terhadap budaya keselamatan.

LEARNING FROM ACCIDENT

        Kecelakaan Pasadena adalah contoh klasik tentang bagaimana insiden besar sering kali berasal dari akumulasi kegagalan kecil yang tidak ditangani secara tepat. Dalam kasus ini, kebocoran gas isobutana terjadi karena kelalaian kecil dalam prosedur pemeliharaan, yaitu pemasangan sambungan pipa (quick-connect coupling) yang tidak benar. Insiden ini merupakan salah satu kecelakaan industri paling serius dalam sejarah Amerika Serikat, menewaskan 23 pekerja dan melukai lebih dari 300 orang. Ledakan ini juga menyebabkan kerugian finansial lebih dari $750 juta dan menghancurkan sebagian besar fasilitas pabrik. Lokasi insiden adalah kompleks yang memproduksi bahan kimia berbasis polietilena berkepadatan tinggi (HDPE).

 Pelajaran yang didapat dari insiden ini menunjukkan bahwa:

• Kecelakaan kecil atau "near miss" sering kali diabaikan: Seandainya kebocoran kecil telah dideteksi lebih awal, tragedi bisa dihindari.
• Pentingnya budaya pembelajaran di organisasi: Tidak ada mekanisme dalam perusahaan untuk menangani risiko proses atau untuk memastikan prosedur keselamatan diterapkan dengan benar.
• Proses investigasi adalah alat pembelajaran: Insiden ini menunjukkan perlunya investigasi menyeluruh yang tidak hanya mencari penyebab langsung tetapi juga akar penyebab mendalam untuk mencegah kejadian serupa.

LAYERED INVESTIGATION ANALYSIS

        Pendekatan investigasi berlapis, seperti yang diperkenalkan oleh T. Kletz, mengubah cara kita memahami kecelakaan. Jika metode lama hanya fokus pada penyebab yang terlihat di permukaan—seperti kegagalan teknis langsung—dan menghasilkan solusi yang dangkal, pendekatan baru ini mengajak kita menggali lebih dalam hingga ke akar permasalahan. Pendekatan Layered Investigations sangat relevan untuk menguraikan insiden Pasadena. Jika pendekatan ini diterapkan, kecelakaan tersebut dapat dianalisis dalam beberapa lapisan penyebab dan menghasilkan rekomendasi berlapis.

Penyebab Langsung (Lapisan Teknis):

• Sambungan pipa (quick-connect coupling) tidak dipasang dengan benar.
• Sistem deteksi kebocoran gas tidak berfungsi, sehingga kebocoran besar terjadi tanpa peringatan dini.

Penyebab Proses (Lapisan Operasional):

• Prosedur pemeliharaan tidak dilakukan sesuai standar keselamatan.
• Tidak ada inspeksi pasca-pemeliharaan untuk memastikan pemasangan peralatan dilakukan dengan benar.
• Kurangnya pelatihan pekerja terkait risiko gas mudah terbakar.

Penyebab Mendalam (Lapisan Manajerial):

• Kurangnya perhatian manajemen terhadap keselamatan operasional dan desain sistem.
• Tidak adanya sistem manajemen risiko yang kuat untuk memonitor bahaya proses.
• Budaya keselamatan yang lemah, dengan fokus lebih pada produktivitas daripada pencegahan risiko.

Tiga Lapisan Rekomendasi

1. Lapisan pertama (teknis):
   • Pasang kembali pipa dengan sambungan yang lebih aman.
   • Instal sistem deteksi kebocoran gas yang canggih.
2. Lapisan kedua (operasional):
   • Perbaiki prosedur pemeliharaan dan tambahkan inspeksi pasca-pemeliharaan.
   • Tingkatkan pelatihan pekerja terkait bahaya bahan kimia dan risiko proses.
3. Lapisan ketiga (manajerial):
   • Terapkan sistem manajemen risiko berbasis keselamatan.
   • Bangun budaya keselamatan yang menempatkan keselamatan operasional sebagai prioritas utama.

INVESTIGATION PROCESS

        Proses investigasi kecelakaan ini tidak hanya mencari penyebab teknis tetapi juga menyentuh aspek manajemen dan sistem. Dengan langkah yang terstruktur, investigasi menjadi alat yang kuat untuk meningkatkan budaya keselamatan, mencegah insiden serupa, dan menciptakan tempat kerja yang lebih aman.Investigasi kecelakaan Pasadena dapat diterapkan dalam delapan langkah proses investigasi yang disarankan:

1. Tim Investigasi:

   • Tim investigasi harus terdiri dari para ahli dalam desain sistem, pemeliharaan, dan manajemen risiko.
   • Tim ini perlu bekerja cepat untuk menganalisis insiden sebelum bukti hilang.

2. Survei Singkat:

   • Survei awal harus meninjau kondisi fasilitas, termasuk kondisi pipa, peralatan keselamatan, dan lokasi ledakan.

3. Penentuan Tujuan dan Tugas:

   • Tujuan utama adalah memahami penyebab kebocoran gas besar dan bagaimana sistem gagal mencegah ledakan.
   • Tugas dibagi untuk mengumpulkan data teknis, wawancara saksi, dan menganalisis desain sistem.

4. Pengumpulan Fakta Pra-Kejadian:

   • Data operasi sebelum insiden, termasuk tekanan dan suhu pada sistem perpipaan, dikumpulkan.
   • Catatan pemeliharaan menunjukkan tidak adanya inspeksi setelah pemasangan ulang sambungan pipa.

5. Pengumpulan Fakta Kejadian:

   • Foto, inspeksi lokasi, dan wawancara pekerja dilakukan untuk memahami urutan peristiwa yang menyebabkan kebocoran gas.

6. Penelitian dan Analisis:

   • Penelitian dilakukan untuk memahami mengapa sambungan quick-connect coupling gagal dan mengapa tidak ada peringatan dini dari sistem deteksi kebocoran.

7. Diskusi, Kesimpulan, dan Rekomendasi:

   • Kesimpulan menunjukkan kegagalan teknis, kelemahan prosedur pemeliharaan, dan budaya keselamatan yang lemah sebagai penyebab utama.
   • Rekomendasi mencakup perbaikan teknis, pelatihan pekerja, dan penguatan manajemen risiko.

8. Laporan:

• Laporan investigasi harus jelas dan mencakup kronologi kejadian, hasil analisis, dan rekomendasi berlapis untuk mencegah kecelakaan serupa.

        Insiden Pasadena, Texas, menggarisbawahi pentingnya pendekatan investigasi yang komprehensif dan berlapis untuk memahami dan mencegah kecelakaan. Dengan mengadopsi pembelajaran dari kecelakaan, pendekatan investigasi berlapis, dan proses investigasi yang sistematis, insiden seperti ini dapat dicegah di masa depan. Kunci utamanya adalah membangun budaya keselamatan yang tidak hanya fokus pada teknis, tetapi juga pada manajemen risiko dan operasional yang berkelanjutan.

source : 

Crowl, D. A., & Louvar, J. F. (2022). Chemical Process Safety: Fundamentals with Applications. Pearson Education.